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ACS에서 plaque rupture와 구분되는 plaque erosion의 특징과 미래 치료 전략. kvrwg 2021.12.07 6443

 ACS에서 plaque rupture와 구분되는 plaque erosion의 특징과 미래 치료전략

Nat Rev Cardiol. 2021;18(10):724-734. doi:10.1038/s41569-021-00542-3


정밀 의학이란 환자 개개인의 특성을 고려하여 맞춤형 치료를 제공하는 것이다. ACS의 치료는 약물치료와 스텐트의 발전에 따라 많이 향상되었지만, 정밀 의학의 측면에서는 획일화된 치료 전략이라는 비판이 있다. OCT를 통해 ACS 환자의 plaque을 2가지로 구분하여 개인의 특성을 고려한 치료 접근이 가능하다. 첫 번째, plaque rupture는 plaque내의 lipid-rich core를 덮고 있는 thin fibrous cap이 rupture되어 plaque의 구성성분이 혈관내로 노출되어 혈전이 생성되고 이로 인해 관상동맥 혈류가 차단된다. 두 번째, plaque erosion은 fibrous cap은 intact하며 그 표면의 내피세포 손상부위에 혈전이 형성된다. 다른 차이점은 ruptured plaque은 lipid가 풍부한 반면 eroded plaque은 proteoglycan과 같은 세포 외 기질을 다량 함유하며, ruptured plaque에서는 ‘red thrombi’가 관찰되지만, eroded plaque에서는 혈소판이 많이 포함된 ‘white thrombi’가 관찰된다. 이 리뷰 논문은 이러한 다른 형태의 plaque의 병태생리적, 임상적인 차이와 이에 따른 미래 치료전략을 다루고 있다.
과거 plaque의 구분은 부검연구를 통해서만 가능했지만 혈관내 영상 기술이 발전함에 따라 부검이 아닌 생존한 ACS 환자의 plaque 평가가 가능 해졌고, 이 중 OCT는 높은 해상도(10-15μm)를 가지고 있어 plaque 평가에 있어 IVUS (100-150 μm)보다 선호된다. 하지만 OCT도 내피세포층(1-5μm)을 평가할 수는 없어, plaque erosion의 진단은 plaque rupture를 배제하는 방법을 통해 이루어진다. ‘Definite plaque erosion’은 OCT에서 rupture되지 않은 plaque위에 혈전이 존재할 때로 정의한다. OCT를 기반으로 plaque erosion을 진단할 때는 임상적인 상황에 대한 고려도 필요하다. 예를 들어, 시술 전 투여한 항혈전제로 혈전이 녹았을 수 있고, culprit 병변이 명확하지 않을 때는 rupture 유무의 확인만 가능할 뿐 erosion의 유무를 확정할 수는 없으며, 관상동맥 기원이 아닌 색전에 의한 혈전 가능성도 생각해야 한다. 분자생물학적인 측면에서 plaque erosion의 발생은 관상동맥 혈류역학의 변화에 따라 내피세포의 shear stress가 증가하여 내피세포의 탈락으로 유발된다. 여기에 싸이토카인과 같은 염증인자가 염증을 유발하고, 기저막의 분해를 촉진시켜 내피세포의 기능저하와 탈락에 기여한다. 추가로 TLR2 활성화, NETs의 형성, 내피세포의 중간엽 세포로의 이행 등이 여기에 관여하는 것으로 알려져 있다.
ACS 환자의 culprit 병변에서 plaque erosion이 차지하는 비율은 과거 20%에서 최근 40%까지 증가한 것으로 보고되는데, 이는 일차 예방의 발전에 따라 ACS환자에서 STEMI의 비율보다 Non-STEMI의 비율이 상대적으로 높아진 영향이 크다. Plaque erosion에 의한 ACS 환자의 74.8%는 Non-STEMI이며, plaque rupture에 비해 양호한 임상특성을 갖는다. 상대적으로 나이가 젊고, 전통적인 위험인자들을 적게 가지고 있으며, 관상동맥 조영술에서도 혈관 질환의 중증도가 심하지 않다. 예후 측면에서도 real-world 자료에 의하면 plaque erosion에 의한 ACS는 상대적으로 경과가 좋은데, 그 이유는 혈관벽이 보존되어 있고 환자들의 임상적인 특성이 상대적으로 양호한 것으로 설명되고 있다. 이러한 차이에도 불구하고 두 기전에 의한 ACS는 약물방출스텐트 라는 동일한 방식으로 치료하고 있다. 스텐트 삽입 전 후 OCT를 시행한 한 연구에 따르면 6개월 추적검사에서 plaque rupture에 비해 plaque erosion은 신생내막의 형성이 좋지 않은 결과를 보였다.
최근 plaque erosion에 의한 ACS 환자들의 양호한 임상적인 특성 및 예후, 혈소판 위주의 혈전, 약물방출스텐트의 상대적으로 불량한 결과들을 근거로 스텐트 삽입 없이 항혈소판과 항응고약물 치료만을 했을 때 결과가 더 좋지 않을까? 라는 proof-of-concept 연구가 발표되었다. 103명의 plaque erosion 환자를 스텐트 삽입 없이 약물로 치료하여 추적한 EROSION 연구 결과에 따르면, 1개월 간 2명 그리고 1년 간 7.5%의 환자에서만 MACE가 발생하였다. EROSION 연구는 plaque erosion 환자에서 침습적인 치료없이 약물로만 치료할 수 있다는 가능성을 제시하였지만 추가적인 대규모 전향연구로 확인이 필요할 것이다.
이러한 리뷰를 기반으로 저자들은 미래에 가능할 새로운 알고리즘을 제안하였다. 요약하면, ACS 환자의 임상적 특성이 plaque erosion을 시사한다면 이미지 검사를 시행하여 내강이 유지되는 환자들은 약물로만 치료하며, 임상적으로 plaque rupture를 시사하는 환자는 OCT를 시행하여 plaque rupture가 확인되거나 관상동맥 내강이 매우 좁을 때만 스텐트 시술을 하는 것이다. 하지만 이러한 치료의 패러다임 변화를 가져오기 위해서는 plaque erosion의 병태생리적인 정확한 이해와 함께 전향적인 대규모 연구가 반드시 필요할 것이다.


■ Key message
1. ACS 환자에서 plaque rupture가 전통적인 기전으로 알려져 왔지만 약물 발전에 따라 plaque erosion의 비율이 증가하고 있으며, OCT를 통해 이를 구분할 수 있다.
2. Plaque erosion은 plaque rupture에 비해 비교적 양호한 임상적인 특성 및 경과를 가지며, 분자생물학적으로도 큰 차이를 보인다.
3. 최근의 pilot study (EROSION trial)는 plaque erosion에 의한 ACS 환자에서 스텐트 삽입 없이 약물로만 치료하는 새로운 가능성을 제시하였다. 

[요약] 김병식 / 한양대학교 구리병원 심장내과
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